根据《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）和《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于进一步规范统一医保基金支付范围的通知》（皖医保发〔2024〕7号），基本医疗保险（职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。
《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》（淮医保秘〔2021〕93号）、《关于调整基本医疗保险门诊慢特病病种的通知》（淮医保秘〔2022〕71号）、《关于扩大基本医疗保险门诊慢特病病种及优化部分病种认定标准的通知》（淮医保秘〔2023〕44号）、《关于优化调整医疗保险门诊慢特病保障办法的通知》（淮医保秘〔2023〕68号）、《关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（淮医保秘〔2024〕27号）、《安徽省医疗保障局安徽省财政厅关于完善职工基本医疗保险异地就医报销政策的通知》皖医保秘〔2024〕57号、《安徽省城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇保障政策的通知》（皖医保发〔2024〕9号）文件。
一、分类及起付线
淮北市基本医疗保险门诊慢特病分为Ⅰ类普通慢性病和Ⅱ类特殊慢性病。Ⅰ类普通慢性病起付线300元，Ⅱ类特殊慢性病起付线600元（精神障碍300元）。参保人员享受多种门诊慢特病病种待遇时，年度内只计算一次起付线，以起付线最高的慢特病为准。
二、报销比例
（1）职工医保
Ⅰ类普通慢性病：起付线300元，报销比例：在职职工65%，退休职工70%。
Ⅱ类特殊慢性病：起付线600元（精神障碍300元）。报销比例：按住院执行，其中再生障碍性贫血、白血病、血友病、恶性肿瘤、器官移植术后(抗排异治疗)五种疾病免起付线，报销比例93%。慢性肾衰竭/尿毒症（实行按病种付费），血液透析、血液灌流治疗的报销比例为93%。
（2）居民医保
Ⅰ类普通慢性病：起付线300元，报销比例60%。
Ⅱ类特殊慢性病：起付线600元（精神障碍300元）。报销比例：慢性肾衰竭/尿毒症，实行按病种付费；血液灌流治疗的，报销比例83%；血液透析治疗的，在三级医疗机构报销比例83%、二级医疗机构报销比例90%；其他病种，政策范围内的医疗费用参照当次就诊医疗机构普通住院政策报销。
（3）异地就医报销政策
需要转往异地医疗机构就诊的人员。报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，经过转诊或急诊到市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低5%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低10%。自行外转人员，指未办理转院手续往异地医疗机构就诊的人员，报销时和本地各级别定点医疗机构报销政策对应，起付线不变，市外省内医疗机构政策范围内报销比例降低15%，省外医疗机构政策范围内报销比例降低20%。我市已实现高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎等10个病种的门诊慢特病跨省直接刷卡结算。就诊医院已开通门诊慢特病医保刷卡结算的，可以在医院直接联网结算。
三、支付限额
门诊慢特病病种年度支付限额纳入基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额内管理。Ⅰ类普通慢性病以支付限额最高的病种为基数，每增加一个病种增加限额的20%。Ⅱ类特殊慢性病最高支付限额按照住院限额执行。申请享受慢特病门诊待遇不满12个月的，按实际享受待遇月数计算确定起付线和支付限额。
四、病种范围
1、Ⅰ类（45个病种）：（1）高血压（2）冠心病（3）心功能不全（4）脑卒中（5）帕金森病（6）癫痫（7）脑瘫（8）糖尿病（9）肾病综合症（10）慢性肾脏病 （11）慢性乙型肝炎（12）慢性丙型肝炎( 1b型 ）（13）慢性丙型肝炎(非1b型)（14）自身免疫性肝病 （15）结核病 （16）耐药性结核病 （17）支气管哮喘（18）慢性阻塞性肺疾病 （19）特发性肺纤维化 （20）类风湿性关节炎 （21）强直性脊柱炎（22）甲状腺功能亢进症（23）甲状腺功能减退症（24）多发性肌炎（25）皮肌炎 （26）干燥综合征 （27）结节性多动脉炎 （28）ANCA相关血管炎（29）白癜风（30）银屑病（31）克罗恩病（32）溃疡性结肠炎（33）青光眼（34）黄斑性眼病 （35）肌萎缩侧索硬化症 （36）重症肌无力 （37）系统性硬化症（38）白塞氏病（39）艾滋病（40）严重性春季角结膜炎（41）阿尔茨海默病（老年痴呆）（42）特发血小板减少性紫癜（43）慢性荨麻疹（普通型）（44）慢性荨麻疹（难治型）（45）晚期血吸虫病
2、Ⅱ类（45个病种）：（1）恶性肿瘤（2）白血病（3）慢性肾衰竭 (尿毒症期 ) （4）血管支架植入术后（5）心脏瓣膜置换术后（6）心脏冠脉搭桥术后（7）器官移植术后抗排异治疗（8）肾移植抗排异治疗 （9）肝移植抗排异（10）造血干细胞移植抗排异治疗（11）骨髓增生性疾病（12）骨髓增生异常综合征（13）肺动脉高压（14）多发性硬化（15）血友病（16）血友病重型 （17）再生障碍性贫血 （18）肝硬化（19）系统性红斑狼疮 （20）精神障碍 （21）甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（22）生长激素缺乏症 （23）亨廷顿舞蹈症 （24）尼曼匹克病 （25）重度特应性皮炎 （26）肢端肥大症（27）普拉德－威利综合征（28）视神经脊髓炎（29）遗传性血管性水肿（30）进行性肌营养不良症（31）脊髓性肌萎缩症（32）β-地中海贫血（33）肝豆状核变性（34）法布雷病（35）先天性免疫蛋白缺乏症（36）脊髓延髓肌萎缩症（肯尼迪病）（37）戈谢病（38）阵发性睡眠性血红蛋白尿（39）非典型溶血性尿毒症（40）结节性硬化症（41）发作性睡病（42）低磷性佝偻病(43)短肠综合征（44）大动脉炎（45）进行性纤维化性间质性肺疾病
注：2023年8月1日起，我市医保门诊慢特病取消了定点医院的限制，患者可在我市有治疗能力的定点医院治疗。
五、办理流程
1、Ⅰ类 ①申请人持有效身份证件或社会保障卡、按相关文件（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）、《关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（淮医保秘〔2024〕27号）规定的认定标准提供近两年相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢特病申请资料（加盖医院公章）进行申请。申请地点:1.淮北市中医医院2.淮北市职业病防治院3.淮北市妇幼保健医院4.皖北煤电总医院。
②国家医保服务平台APP、皖事通APP、“安徽医保公共服务”微信小程序、“淮北医保”微信公众号等渠道，在业务办理模块选择门诊慢特病，点击门诊慢特病病种申请，按照要求填写基本信息并上传相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢特病申请资料进行申请。
2、Ⅱ类 ①申请人持有效身份证件或社会保障卡、按相关文件（详见《关于印发〈淮北市基本医疗保险门诊慢性病、特殊病管理办法（试行）〉的通知》淮医保秘〔2021〕93号）、《关于调整完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策的通知》（淮医保秘〔2024〕27号）规定的认定标准提供近两年相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢特病申请资料（加盖医院公章）进行申请。前往淮北市或相山区政务服务中心医保经办窗口办理。
注：精神障碍病种需前往我市精神病院，由精神病科医生鉴定，并填写慢特病待遇申请表，并加盖医院公章，前往医保经办大厅窗口办理。
②国家医保服务平台APP、皖事通APP、“安徽医保公共服务”微信小程序、“淮北医保”微信公众号等渠道，在业务办理模块选择门诊慢特病，点击门诊慢特病病种申请，按照要求填写基本信息并上传相应的诊断证明、病历、检查、化验报告等慢特病申请资料进行申请。
结果查询：可通过线上申请渠道或医保自助一体机查询认定结果。自申请认定通过起按规定享受门诊慢特病待遇。
